GÖLBAŞI BELEDİYE BAŞKANLIĞI

Mali Hizmetler Müdürlüğü’ne

GÖLBAŞI/ANKARA

Belediyenizde ……../.……. Dönemleri arasında Memur-İşçi statüsünde görev yapan ve varisi olduğum …………………TC Kimlik numaralı………………………... Anılan dönemde adına kesilen Konut Edindirme Yardımı tutarının 5939 sayılı kanunun 9 uncu maddesi gereği hesaplanarak, 5664 sayılı kanunun 2 inci maddesinin c) bendi gereği aşağıda belirttiğim banka şubesindeki hesap numarasına yatırılması hususunda;

Gereğini arz ederim. …/…/2010

Adı Soyadı

İmza

V A R İ S İ N :

T.C.Kimlik No :

Banka Adı :

Banka Şubesi :

Banka Hesap

İban No :

Adres :

Tel.No :

Ek :

1- Nüfus Cüzdanı Fotokopisi( Varislerin)

2- Veraset İlamı